东莞社保基本医疗保险、补充医疗保险门诊拟增加十类特定门诊病种，同时现有十五类基本医疗保险特定门诊病种年度基本医疗费限额提高，最高限额标准将提高75%。昨日(27日)，东莞市社保局举办《关于调整社会基本医疗保险、补充医疗保险特定门诊有关规定》的听证会。当日，共有来自参保企业、定点医疗机构、市民参保者共8名代表参加了听证会。有代表提出，在基金可承受的范围内，部分病种应该细化报销比例，有些病种希望再提高支付比例、增加药品报销种类。东莞市社保局医疗保险科科长潘康涛介绍，“目前东莞医保”住院+门诊“统筹的保障方式解决了绝大多数参保人的医疗需求，近年来随着医疗水平提高，门诊医疗费用不断增长，参保人对提高特定门诊医疗费用提高有需求。”

年度费用限额标准结合东莞实际设置

东莞市社保局相关负责人介绍，东莞从2000年开始建立职工基本医疗保险制度，同时，为了解决参保人部分常见慢性疾病的长期门诊治疗问题，在当时医疗资源相对不足、医保制度刚刚建立的情况下，出台了“特定门诊”政策。初期，特定门诊病种共有“类风湿性关节炎”等16个病种，年度限额标准从4000元、15000元、30000元不等，支付比例为在职职工60%，退休人员65%。

此次增补基本医疗保险特定门诊病种，拟增补地中海贫血等10个病种，并参考了周边城市的限额标准，结合东莞市的实际情况，设置各病种的年度费用限额标准。新纳入东莞市社会基本医疗保险特定门诊病种分别为：地中海贫血(海洋性贫血)，血友病，耐药性肺结核，癫痫，肝、肺、心脏移植术后，强直性脊柱炎，克罗恩病，多发性硬化，另外，市社保部门拟提高六类基本医疗保险特定门诊病种和九类补充医疗保险特定门诊病种年度基本医疗费限额。

潘康涛说，将以此为契机，较好地理顺了“特定门诊”与“门诊统筹”制度的关系，体现医保基金取之于民、用之于民的基本保障作用，发挥基金的最大效用。

部分病种最高费用限额标准提高75%

今年1月起，东莞市重大疾病医疗保险起付标准从3 .5万元下调至3万元，参保人年度内住院和特定门诊自付的合规医疗费用累计超过3万元以上的部分，由大病保险资金予以再次报销。

潘康涛表示，此次新纳入和调整的病种是结合各病种近年的实际医疗费用情况，对部分医疗费用较高、超限额标准人数较多的病种调整年度费用限额标准，其中对慢性再生障碍性贫血等15个病种，提高限额标准12.5至75个百分点不等，比如慢性再生障碍性贫血，年度基本医疗费限额标准由4000元调整为7000元。这些调整满足患有慢性病需长期门诊治疗的参保群众的基本医疗需求，为重病大病、医疗费用较高的参保群众进一步减轻负担。

现场

部分病种用药能否提高报销比例？

回应：新的国家报销目录执行后或有调整

听证会代表东莞市第六人民医院何转玲：在医院日常检查治理上看，肺结核病人的治疗期长达6-8个月，耐药性肺结核要2年时间，有几种药是治疗必须药物，价格高，很多药品虽然在医保报销目录中，但病人自费比例仍然很高，甚至100%都需要自费，建议几种药能否提高社保报销比例。

潘康涛：东莞目前执行的是国家在2015年颁行的医保报销目录。不过，国家颁布的2017版目录已经下发，目前省里正在制定相应的落地执行标准，将很快下发至市里。相信2017版目录会对自费比例较高的药物进行再度调整。

进口药物能否报销一部分？

回应：用药报销东莞无权调整筛选

参保单位代表、罗门哈斯电子材料(东莞)有限公司王玉丹：很多参保人在看病买药的时候，经常会被问到选国产药还是进口药。如果选择了不在社保目录范围或者进口的药物，就需要自己负担，费用还是很高。对于纳入医保报销的病种，进口药物能否在社保的报销范畴内予以报销一部分，高出的部分由病人个人承担？

潘康涛：在用药报销问题上，东莞严格执行国家、省关于三大用药报销目录的规定，东莞没有权利对用药进行调整筛选，不过，东莞作为医保统筹，可以根据实际运行情况设置一定比例的报销额度。需要指出的是，目录上没有对药品有国产、进口的界定，只要纳入目录都是报销范围，因此不存在国产药能报、进口药不能报的说法。

特殊病例报销标准能否向广深看齐？

回应：实施后将根据具体情况调整

听证会代表、参保人虞华：对于血友病首次纳入医保报销感到十分激动，因为其孩子就是一名血友病患者。虽然社保局拟将血友病纳入医保报销，限额为5万元，但是根据目前情况来还是远远不够的，希望社保局能加大门诊报销的力度。以我的小孩实际治疗费用来看，每个月的花费最少在5000元，还不包括其他辅助的一些治疗开支。东莞目前的报销费用相比较广州深圳而言并不算高，广州、深圳两市的社保，血友病作为特定门诊报销，同时还纳入大病补充医保。年报销额度可以达到70万至100万元。另外，她希望能够能直接在医院报销，节省病人来回跑动时间。

潘康涛：血友病作为此次医保新增病种，东莞没有太多历史数据可以计算限额，5万元年度限额是参考与东莞水平较为接近的珠海市的标准来制定的。社保局暂时拟先将它启动起来，纳入医保之后，等到将来根据政策实施后的具体数据与情况进行再次分析，应该会根据实际情况进行再调整。目前东莞的特定门诊可以采用现场报销，血友病病种纳入医保特定门诊病种后，也应该会实现医院当场报销。

可否根据不同病情设置报销限额？

回应：好建议，将参考相应数据

东莞市中医院的听证代表周静仪：随着医疗水平的不断提升，市民的意识逐步提高，像地中海贫血这类疾病，现在孕前产前都会100%进行筛查，检出率非常高。从我们医院临床来说轻、中地贫检查费用不是很高，重型地贫要进行输血，治疗费用高。社保部门能否拿出相应的数据，进行综合分析，科学规划，对于轻、中类型的病例和重型病例报销比例予以区分，不一定都要用到36000元的最高限额。听证会现场企业代表黄爱章：公司很多参保员工反映，目前特定门诊药物缺乏，很多药去医院开不到，让不少员工误以为是社保局对报销种类的药品有限制，希望能够补充药品。

东莞市社保局相关负责人：对于不同病种病情不同设置不同报销限额，这个建议非常好，我们将参考相应数据进行设置。药品采购是由医疗机构自行决定的，并非社保部门要求。目前，参保人在选择特定门诊时可选择两家医疗机构和一家药店，建议参保人在医疗机构缺药时可以咨询另外机构及零售药店有没有药品。

具体调整方案

●增补基本医疗保险特定门诊病种

1.地中海贫血(海洋性贫血)，年度基本医疗费限额标准36000元。

2.血友病，年度基本医疗费限额标准50000元。

3 .癫痫，年度基本医疗费限额标准6000元。

4 .艾滋病，年度基本医疗费限额标准4000元。

5.肺结核，年度基本医疗费限额标准5000元。

6.耐药性肺结核，年度基本医疗费限额标准25000元。

7.肝、肺、心脏移植术后，年度基本医疗费限额标准70000元。

8.强直性脊柱炎，年度基本医疗费限额标准6000元。

9.克罗恩病，年度基本医疗费限额标准6000元。

10.多发性硬化，年度基本医疗费限额标准6000元。

●提高部分特定门诊病种年度费用限额

1.高危性心律失常(病态窦房结综合征符合安装永久起博器指征而暂未安装者；第二度Ⅱ型及第三度房室阻滞)，年度基本医疗费限额标准由4000元调整为5000元。

2.慢性再生障碍性贫血，年度基本医疗费限额标准由4000元调整为7000元。

3.系统性红斑狼疮，年度基本医疗费限额标准由6000元调整为8500元。

4.慢性肾功能衰竭(尿毒症期)，年度基本医疗费限额标准由6000元调整为7500元。

5.类风湿性关节炎，年度基本医疗费限额标准由6000元调整为7500元。

6.恶性肿瘤(非放、化疗治疗)，年度基本医疗费限额标准由6000元调整为7000元。

7.慢性肾小球肾炎，年度基本医疗费限额标准由4000元调整为4500元。

8 .冠心病(缺血性心肌病型)，年度基本医疗费限额标准由4000元调整为5000元。

9.冠心病(反复发作的心绞痛或心肌梗塞型)，年度基本医疗费限额标准由6000元调整为7500元。

10.糖尿病(空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2小时血糖≥11 .1m m ol/L)，年度基本医疗费限额标准由6000元调整为7000元。

11.肝硬化(失代偿期)，年度基本医疗费限额标准由6000元调整为8500元。

12.慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染，年度基本医疗费限额标准由6000元调整为7000元。

13.性病毒性肝炎(伴肝功能损害)，年度基本医疗费限额标准由6000元调整为8000元。

14.血压2级及以上(伴有心、脑、肾、血管损害)，年度基本医疗费限额标准由6000元调整为7000元。

15.血管疾病(脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞)及脑内占位性病变后遗症期，年度基本医疗费限额标准由6000元调整为7000元。