“血压平稳，心率正常。阿叔的病情是控制了，降压药还要按时吃，每天三次，吃东西要清淡。”9月15日下午，珠海斗门区乾务镇东澳村的家庭医生周自满，正在为80多岁的高血压瘫痪老人周洪发进行上门诊疗。当天，他完成了4名病人的上门随访。

　　周自满所在的团队是珠海300多个家庭医生服务团队之一。作为珠海医疗卫生体制改革的重要内容之一，自启动以来，珠海家庭医生式团队服务在全市全面铺开。截至目前，已有超60万居民签订了家庭医生式团队服务协议，签约率达37.96%；有近20万重点对象签订了协议，签约率达67.82%。

　　签约家庭医生式服务的居民，不仅可在社区医院提前预约就诊，在转上级医院诊治时也享有绿色通道，同时还获得家庭医生个性化的健康管理服务。按照规划，到2020年，珠海每万名常住人口全科医生数要达到3名以上，家庭医生式团队服务将实现全覆盖。

　　A 心声

　　“有了家庭医生，心里特踏实”

　　在东澳村，像周洪发这样的老年群体和“两病”患者重点人群有440多人，而周自满所在的家庭医生团队签约覆盖率达66%。也就是说，近2/3的重点人群可以享受到家庭医生上门诊疗的服务。

　　“台风那天，66岁的吴艳玲被门夹断了手指，我们得知后立马上门进行包扎和初步治疗，随后转至上级医院诊疗。”周自满团队的全科护士陈惠告诉记者，遇到这样的突发状况，家庭医生可随叫随到。

　　在香洲主城区，家庭医生服务也已深入社区民心。

　　“多亏了家庭医生，要不然我老伴儿不会好得这么快。”88岁的蒋先生是华发社区某小区的居民。去年签约家庭医生后，其86岁行动不便的老伴儿摔断了眉骨，当他打电话告诉签约的家庭医生后，该团队立即安排外科医生，上门为其老伴缝合了11针。

　　“我们每隔两天就为阿婆换药，10天后她的伤口就痊愈了。”华发新城社区卫生服务中心家庭病床科科长陈桂萍介绍，对于行动不便的重点人群，家庭医生团队会尽量避免让患者本人奔波，会主动上门为他们缓解病痛。

　　“家庭医生这项服务真的很好，很便利，我要向朋友们广泛宣传。”蒋先生拉着陈桂萍的手赞不绝口。

　　另一名签约人刘大爷是在报纸上看到消息后，为老伴建了家庭病床。“挺方便的，小病不用再去医院排队等号，直接电话联系家庭医生咨询，心里特踏实。”刘先生说，有专业的家庭医生共同照顾老伴儿，比以前省力、安心得多。

　　“反复住院的患者极容易对医院的环境产生厌烦，居家式的治疗更容易舒缓心情，利于病情好转。”华发社区卫生服务中心主任熊火星告诉记者，他的一位病人，年逾90岁的离休干部，在建立家庭病床前每年需住院10多次，自2015年签约家庭医生设立家庭病床后，病情得到了稳定控制，再也没有住院治疗。

　　B 举措

　　家庭医生服务配套工作系统推进

　　事实上，上门服务只是家庭医生团队的其中一个项目。华发新城社区卫生服务中心家庭医生王茹凤认为，真正的家庭医生服务是一项从出生就开始的全过程健康管理。“新生儿从出生时建立健康档案，由家庭医生记录动态的健康状况，为其提供合理的饮食和行为建议，并随时解答患者的疾病疑惑。”

　　“不仅病人自身需要建立健康档案，由于生活习惯的相互影响，病人家庭成员也应建立健康档案。”斗门区乾务镇卫生院院长曾麓松告诉记者，数据显示，斗门镇9000多名重点人群及部分家庭成员都建立了健康档案，实现了健康问题的实时跟踪。

　　而在高新区，家庭医生团队的考核已与“一卡通”相关联。“将社区医疗卫生机构及家庭医生团队成员的绩效考核指标纳入系统中，可随时随机调取数据资料。”另一方面，还创新开发了手机APP“社区580”，为区内居民提供定制的基本医疗服务、公共卫生服务、预约服务、健康资料查询服务、健康生活方式干预、健康科普及健康论坛等服务。

　　值得一提的是，在高新、高栏、斗门等区域的人民医院和社区卫生站，已陆续成立了“健康小屋”。屋内配置身高体重仪、医用电子血压计、血糖监测仪、心血管功能仪、肺功能仪、心电图机等多种体检设备，做好医疗基础设施支撑。

　　“居民在健康小屋进行体检，健康报告随即在自助打印机上生成，然后就可建立和更新个人的健康档案。”曾麓松说，省时省力的“一条龙”健康服务，为家庭医生预防、检查和追踪患者病情提供了便利。

　　今年5月19日，珠海家庭医生协会成立，致力于推动家庭医生制度的普及。目前，全市共建立313个家庭医生服务团队，其中香洲区171个、斗门区72个、金湾区18个、高栏港区20个、高新区17个、万山区12个、横琴新区3个。珠海市家庭医生协会会长张文安说，下一步还将继续扩大队伍，不断提升珠海家庭医生队伍的服务能力。

　　截至目前，全市已有60多万居民签订了家庭医生式团队服务协议，签约率达37.96%。签约重点对象近20万，签约率达67.82%。

　　C 目标

　　2020年“人人都有家庭医生”

　　以家庭医生为基础的分级诊疗制度是基层医疗事业改革的重点内容。近两年来，珠海正着力转变城乡基层医疗卫生服务模式，逐步构建起基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医新秩序。家庭医生式团队服务的推动就是一项重要内容。

　　今年7月，珠海印发《珠海市卫生与健康“十三五”规划》，将建立分级诊疗制度和发挥家庭医生的作用列为重点工作内容，提出全面建立全科医生、家庭医生、基层签约服务和急需领域医疗服务制度。这意味着，珠海实现“人人都有家庭医生”的目标已步入全面发展阶段。

　　根据国家卫计委提出的目标，到2020年，力争将家庭医生的签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。

　　日前，珠海市卫计局局长陶海林接受《南方日报》采访时表示，“将以全科医生为重点，通过开展全科医生规范化培训，培养社区健康‘守门人’，建立稳定的基层卫生人才队伍。到2020年，要达到每万名常住人口配备全科医生人数3名以上。”

　　“要实现2020年的目标，珠海至少还需要200名全科医生。”张文安告诉记者，目前全科医生数量和服务水平都有待提升。未来几年，协会将通过与国外先进医疗机构合作，对珠海家庭医生队伍进行专业培训，加快提升家庭医生队伍的整体服务能力。

　　与此同时，还将加强家庭医生与专科医院间的联系，发挥“医联体”的区域协同能力，“接下来，家庭医生团队会掌握一定数量专科医院的号源，方便患者在基层首诊后的转诊流程。”

　　张文安认为，家庭医生服务作为推动健康社区建设的重要抓手，实现全人群覆盖后，将激活全市各大社区的“健康细胞”，推动实现真正的全民健康。

　　■人物

　　家庭医生王茹凤：

　　做一辈子医生 坚守到最后一刻

　　在华发新城社区卫生服务中心见到王茹凤，她正在座位上耐心与病人交谈。接受采访时，她摘下口罩，依旧神采奕奕。如果不说，没人能看出她已年过七十。更不会有人知道，就在去年，她自己因病经历了两次大手术。

　　2006年，60岁的妇产科教授、主任医师王茹凤从湖北省中医院副院长任上退休，来到珠海的社区医院做起了全科医生。

　　如今，10年过去了。病愈后的她依然每周坐诊3天，每天看20个病人。用她的话说，医生这个职业已经融入生命。“我会一直坚守岗位，直到生命最后一刻。”

　　从三甲医院专家到社区全科医生

　　最初与家庭医生结缘是在2004年。彼时，正准备办理退休的王茹凤应邀来到珠海，参加了为期近3个月的珠海第一届全科医生培训班，重新学习了这一全新的领域。

　　培训间隙，在社区卫生服务站见到的基层医疗现状让王茹凤深受触动。“我发现，基层老百姓看病难问题仍然突出，基本的医疗防疫知识不足，高水平的基层医生比较少。”她说，这是她在金字塔的大医院时想象不到的。

　　当下，王茹凤决定将退休后的时间都献给这个当时不被太多人知道的事业——家庭医生，也叫全科医生。

　　全科医生到底是干什么的？王茹凤有她独到的见解，“要管理老百姓健康的全过程，从孕育期到婴儿期、少年期、生育期、中年期、老年期，这个对人的全过程服务，才叫全科医生。”

　　在王茹凤这里，看病早已不只是看病，而是健康管理。每一个来的病人，王茹凤都会全面了解他们家庭状况、家族病史、生活方式等等，再对症下药。通常情况下，通过改变生活方式、去除心理郁结，常见的小病症都会不药而愈。

　　耐心、专业和口碑让王茹凤收获了越来越多“粉丝”。“往往是一个人来问诊后，他的全家人都会相继过来。”有趣的是，有时候媳妇和婆婆吵架了也会来找她哭诉，而王茹凤也会耐心劝解。十余年来，王茹凤的健康管理对象已有上千名，而她也成为他们真正的家庭医生。

　　为了做好健康管理，王茹凤到国外参加了一些培训学习，拿了牌后，又到北京学习实操。她一面说，一面从书柜翻出一本本厚厚的健康管理方案。每一名管理对象，王茹凤都会统计分析他们历年的体检数据，再量身定制健康管理方案。

　　从专科医生到全科医生，王茹凤认为，两者有很大的不同。专科医生以治疗疾病为中心，要求掌握本专业的高精尖技术。而全科医生以健康为中心，需要懂得最基本的临床知识，不用高精尖，但要更关注患者的生理、心理、社会、道德等各方面因素。

　　“医生应成为改变老百姓行为的工程师。”这句话记录在王茹凤厚厚的培训笔记中，她说，如果再选一次，她还会做全科医生。

　　“会坚守到生命最后一刻”

　　为什么选择做医生？王茹凤说，在她12岁时，母亲因患风湿性关节炎而无法工作，她因此产生了学医的念头。17岁，王茹凤考入大连医学院，开始了从医路。

　　在做全科医生时，王茹凤治愈了数百名不孕症患者。许多来找她的患者都会提着一个塑料袋，里面装着一摞摞厚厚的病历，脸上带着痛苦的表情。

　　“大部分人都结婚多年没有孩子，看遍各大医院花光了积蓄。”王茹凤说，每每看到这样的病人，自己心里像针扎一样。遇到这样的患者，王茹凤都会将他们的化验检查单一张一张认真看完，既有的检查已经足以让她判断病情，这又为患者节省了一笔费用。她还有一个登记本，记录着几百名被她治愈的幸运儿的资料信息。一名患者感慨：“在任何地方看病都没有过这样的待遇。”

　　早在十年前，王茹凤已经到了退休年龄，她却没有像许多人那样选择周游世界，并且“想都没想过”。

　　“我最大的愿望就是做医生，现在就是做全科医生。”王茹凤坦言，全科医生更让她体会到了做医生的意义，解决了太多人应该解决的问题。

　　其实，在医院精神抖擞的王医生，自己也曾因重病经历两次大手术。同院的医生说：“王教授以前讲课声如洪钟，从不用麦克风。”而现在，王茹凤每天看20个病人，已经有些气喘吃力。

　　手术后，家里人一度不赞成王茹凤继续上班，但她坚持。“我离不开这个岗位，离开了觉得生命没有意义。如果下辈子再选择，就选全科医生。”说这话时，年逾七旬的王茹凤眼中噙着泪，目光坚定得像个孩子。

　　家人和朋友称王茹凤为王坚强。尽管不忍心，当她提出要继续上班后，家人还是一如既往支持。

　　王茹凤说，她和先生都已经立好遗嘱，现在她能全身心投入家庭医生这项事业，“选择这个职业从不后悔，医疗已经融入了我的生命，希望坚守到生命最后一刻。”

　　■焦点

　　家庭医生五问

　　1.到底什么是家庭医生？

　　家庭医生，又叫全科医生，被称为群众健康的“守门人”。他们的服务团队与居民形成“一对一”的定向签约服务关系，承担着为签约对象提供个性化的保健、健康教育和指导等任务。目前，珠海共建立313个家庭医生服务团队。

　　2.怎么签约家庭医生？

　　目前，各区都在积极动员居民自愿签订家庭医生式团队服务协议。辖区居民均可到乡镇卫生院（村卫生站）/社区卫生服务中心（站）进行签约。流程如下：

　　①到签约点前台进行登记和咨询，针对贫困人口残疾人等特殊群体，也可以由基层医疗机构在宣传时主动动员这些特殊群体签约。

　　②了解服务内容、服务协议。

　　③选择家庭医生。

　　④签署协议。

　　⑤完成签约，预约就诊时间。行动不便的或某些特殊群体，可以预约时间服务。

　　3.签约家庭医生有什么好处？

　　签约后，将在社区医院建立健康档案，可提前预约就诊，减少排队候诊时间，并享受较长的问诊时间，在转上级医院诊治时享有绿色通道服务。家庭医生不仅单纯治疗疾病，还能进行全程的疾病预防和康复健康管理，提供针对性、个性化的健康教育服务。

　　以香洲区为例，将为65岁以上老人提供每年一次免费体检；为两病患者提供用药指引和体检、随访；为育龄妇女、6岁以下儿童等提供保健指导和访视服务；为签约人员提供咨询服务、个性化中医养生保健建议等。

　　4.家庭医生怎么收费？

　　目前，居民享受家庭医生的签约服务是免费的。与家庭医生签约的病人挂号看病仅收取3元的一般诊疗费。据了解，普通感冒之类的小病症，总体花费在30-60元左右。此外，医生工作时间外提供的咨询服务，均为免费。至于家庭病床，医生每次上门，病人只需给中心支付17元的出诊费。参保人在家庭病床建床期间发生的符合政策的医疗费用，由医疗保险基金支付70%。

　　5.家庭医生都上门服务吗？

　　家庭医生的服务内容包括签约门诊（日常门诊诊疗服务）、健康教育、健康管理、疾病预防、家庭病床、咨询等。上门服务也就是家庭病床，只是其中一项服务内容。家庭医生会通过对签约病人的评估，对于有需求的、行动不便、长期卧床的病人，才上门服务，按标准开设家庭病床等服务。