广东省卫生计生委解读《关于加强基层医疗卫生机构静脉输液管理的通知》，抗生素使用存三大误区四大滥用危害

在全省基层医疗机构，五六成输液其实是患方要求而做的；基层医生最担心的与患者起争纷。但其实，目前全省乃至全国，抗生素使用存在着三大误区、四大滥用危害。7月28日，省卫生计生委召开新措解读会，就最新下发的《关于基层医疗卫生机构静脉输液的通知》（下简称《通知》）答疑解惑。

根据通知，在基层医院，门、急诊原则上不静脉输液治疗的53种常见病多发病；三种情况、符合八大指征才使用静脉输液。

每年人均输液8瓶 五六成是患方要求

“《通知》不会只发不管，输液分明非首选的治疗方式，而是下下之选，危害不小。”省卫生计生委基层指导处调研员史明丽指出，医患双方都要改变不当用药习惯。

她指出，《国家药品不良反应监测年度报告》显示，2014年，我国医疗输液104亿瓶，相当于一年每人输液8瓶，远远高于国际上2.5-3.3瓶的平均水平。而当年的全国药品不良反应/事件报告，给药途径以静脉注射为主，占57.8%。到了2016年，全国药品不良反应/事件报告涉及的药品给药途径分布中，静脉注射给药占59.7%。

据不完全统计，我国每10个门诊患者里，就有3个进行了输液，每年约有20万人死于不良反应。

“广州大小医院对于输液的控制好一点，到了省内一些地市、欠发达地区，不管是二级医院还是个体、公办医疗机构，都有‘输液大厅’，排排椅、排排杆，很壮观！”她强调，这种情况必须得到改观。

尤其是在基层医疗机构，医生对于要按适用指征严控输液，自然是知道的，但摸查发现，高达五六成是应患方包括患者、患者家人的主动要求，不得不开出静脉注射处方单。

数据分析：

2016年药品不良反应中静脉注射给药占59.7%

今年4月28日,国家发布2016年度《国家药品不良反应监测年度报告》(下称《报告》)。2016年全国药品不良反应监测网络收到《药品不良 反应/事件报告表》143万份,较2015年增长了2.3%。

按照药品给药途径统计,2016年药品不良反应/事件报告涉及的药品给药途径分布中,静脉注射给药占59.7%、其他注射给药(如:肌内注射、 皮下注射等)占3.4%、口服给药占33.7%、其他给药途径(如:外用、贴剂等)占3.2%。与2015年相比,总体给药途径分布无明显变化。

2016年抗感染药物的药品不良反应报告/事件数量排名前3位的是头孢菌素类、喹诺酮类、大环内酯类,排名前3位的品种为左氧氟沙星、阿 奇霉素、头孢曲松。严重报告中排名前3位的是头孢菌素类、喹诺酮类、抗结核病药,与2015年相比,抗结核病药超过青霉素类上升至第3名。 2016年抗感染药物严重不良反应/事件报告数量排名前3位的品种左氧氟沙星、头孢曲松、头孢哌酮舒巴坦。与2015年基本一致。

按药品来看,2016年抗感染药物不良反应/事件报告中,注射剂占78.3%,口服制剂占19.4%,其他剂型占2.3%,与药品总体报告相比,注射剂比例 偏高。严重不良反应/事件报告中,注射剂占82.1%,口服制剂占17.3%,其他剂型占0.6%,与药品整体报告相比注射剂比例偏高。

广州经验：

严控不易 患者对危害认识不足

“有了这份《通知》，我们严控输液总算有拿得出手的‘文’跟患者说了！”很多广州社区医院的医生在朋友圈里如此感叹。

广州严控门急诊输液的成效，获得省卫生计生委的赞扬，此次全面加强基层医疗机构输液管理，广州的压力可谓全省最小。

比如广州秀越秀区大东街社卫中心，2010年前一天的输液量达80例，从2014年起，中心采取措施持续减少门诊输液量，今年的降幅更是明显下降，一天量约15例，目前门诊包括静脉注射和肌肉注射在内的总注射量控制在2.5%左右，相比两年前约8%的注射量已经有大幅减少。

同样在广州市越秀区，白云街社卫中心自2011年转为事业机构后，一路严控，输液量一路在降。从原先的每月1000多人次输液，到去年全年平均每天11.7人次，今年1-6月，月均输液100多人次，日均输液量仅6?7人次。

“过度、过滥使用输液，从上世纪八九十年代就开始了，积重时久”，白云街社卫中心主任陈健英直言，社区的老人，几乎是定期踩着点来要求输注“通血管”一类药；宝宝发热了，家人急吼吼地围着医生求“补个液”；年轻人“吃药退了烧，可明天还得上班呢，谁知道还会不会再烧，输液能打个底保证”……种种要求，几乎每天上演。医生每次都重复“这些情况不用输液”，但由于患者对滥输液的危害认识不足，讲不通，医生只好“屈从”。

分级诊疗+严限门诊输液

53种病要输液需附“情况说明”

生的病真的属于那53种不输液的，如果患者强烈要求，或者医生误开，那怎么办？《通知》要求：

首先，今后治疗上述53种疾病患者，原则上不采用静脉输液，确需输液的应附“情况说明”。

其次，定期处方点评，管住医生开出的静脉输液处方。这样一来，哪怕是患者及家属要求的、医生误开的，如果在处方审核时，发现用药不适宜的处方，药师会马上反馈告知处方医师，请其确认或者重新开具处方；对严重不合理用药或者用药错误，药师会拒绝调剂，记录并告知处方医师，按照有关规定报告。

第三，每月查方。各个医院，每月随机抽查1周门、急诊处方至少30例（不少于6种常见病多发病，涵盖内科、外科，妇科、儿科等），对抽查处方（用药医嘱）进行点评，发现问题马上干预改进，后续还跟踪盯紧。

社区医院负责人陈健英直言，最近全省分级诊疗推进迅速，与严限门诊输液措施一碰撞，社区医院病人量增至日均700-800人次，高峰时甚至超过1000人，尤其是月尾医保门诊统筹结算，那更是人满为患，医生们都担心因输液问题起冲突。

还有急诊医生指出，不建议市民到社区医院输液，有些社区医院并没有抢救条件，一旦输液过程或其后发生不良反应，比如过敏休克，抢救不及时，可能酿成危及性命的后果。

合理使用抗生素原则

1、能用窄谱的不用广谱，能用低级的不用高级，能用一种就不用两种，轻度或中度感染一般不联合使用抗生素。

2、能吃药就别打针，能打针就别输液。

3、不要“一咳嗽就用抗生素，一感冒就吃抗生素，一拉肚子就吃氟哌酸，一有炎症就输液”。

抗生素使用三大误区

1、抗生素=消炎药

抗生素仅适用于由细菌引起的炎症，而对由病毒引起的炎症无效，如病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、伤风、流感等。

2、一旦有效就停药

抗生素的使用有周期性，用药时间不足容易导致细菌耐药影响病情。

3、新的抗生素比老的好

每种抗生素都有自身优劣，三代未必比一代好，应因病因人个体化用药。而且有的老药药效比较稳定，不良反应也较明确。

滥用抗生素四大危害

1、毒副作用：可能导致菌群失调，损伤神经系统、肾脏、血液系统，抑制骨髓造血机能。

2、过敏反应：青霉素、链霉泰都可能引发过敏性休克。

3、二重感染：抗菌药物抑制或杀死敏感细菌后，不敏感细菌继续生长繁殖，造成新的感染，治疗困难，病死率高。

4、DNA污染：大量使用抗生素导致部分细菌耐药性急剧增强，情况恶化会无药可用。这种耐药性既会被其他细菌获得，也会遗传绘下一代。

国家政策：

抗菌药物使用范围进一步收窄

多年来,国家关于抗菌药的使用一直越来越严格。在此背景下,广东省卫计委将“取消普通门诊抗菌药物输液”列为2017年拟作出的12项重 大行政决策的第6项。此前,已有安徽、江苏、江西、浙江、上海等地卫计委相继就“取消普通门诊抗菌药物输液”发文。抗菌药物监测范围也 逐渐从二、三级医院,扩大到基层医院和民营医疗机构。

今年2月,国家新版医保目录印发,包括口服制剂在内的抗菌药物使用范围进一步收窄。备注栏有报销限制的的抗菌药物中,除了7个品种明确限制2线用药,余下多数品种均限制重度感染或有明确诊断依据,相当于斩断了这些品种进入基层医疗机构的渠道。

今年3月,国家卫计委发布《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》,除了强调要重视和落实“抗菌药物管理”,包括目录备案、分级标准和处方权限等常规要求外,还提出了“加强抗菌药物临床应用重点环节管理”,包括对特殊使用级抗菌药物先行实施专档管 理以及对基层医疗机构以及二级以上医疗机构中抗菌药物临床使用量大的科室实行重点管理。

从现行的政策走向上看,无论口服还是注射制剂的抗菌药物,在包括基层的所有医疗机构,都将面临全面的严格监管。

他山之石

2014年8月,安徽省卫计委公布“不输液清单”,列出了不需要输液的53种病症。

随后,江苏省在全国第一个全面叫停门诊输液,该省卫计委规定,从2016年7月1日开始,全省二级以上医院(除儿童医院)全面停止对门诊患者 静脉输注抗菌药物,到2016年年底,全面停止门诊患者静脉输液。

此后,江西、浙江、上海等地卫计委相继就“取消普通门诊抗菌药物输液”发文。抗菌药物监测范围逐渐从二、三级医院,扩大到基层医院和民营医疗机构。